Nombre:
Apellido:
Cédula:
Numero de Pasaporte:
Ciudad en donde Solicito el Pasaporte:
Dirección exacta de donde usted vive, ciudad y estado
¿Usted posee otra nacionalidad? si o no, indique el país y número de pasaporte
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Emisión del Pasaporte:
Fecha de Vencimiento del Pasaporte:
Dirección y Parroquia donde vive actualmente:
Código Postal donde vive actualmente:
Nombre Completo Y Fecha De Nacimiento Del Padre Del Solicitante:
Si Es Afirmativo: Indique Cual Es Su Estatus Migratorio
Nombre de la Empresa y dirección de trabajo del solicitante:
Desde hace cuánto tiempo trabaja ahí (D/M/A)
Cargo que desempeña y actividades que realiza el solicitante:
Sueldo Mensual del Solicitante:
Si estudia actualmente, Dirección de Escuela o Instituto:
Empleos anteriores indique Nombre, dirección, nombre de su supervisor , desde que fecha empezó allí hasta su culminación y cargo que tenía en ese momento.
Nombre:
Dirección:
Cargo:
Fecha:
Nombre:
Dirección:
Cargo:
Fecha:
Nombre:
Dirección:
Cargo:
Fecha:
Si es Jubilado, Nombre de la Empresa o Instituto donde Laboraba, el cargo que desempeñaba, Dirección, Teléfono, Fecha de Ingreso y fecha de Egreso:
Estado Civil (En caso de divorcio debe indicar nombres, apellidos, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento del ex esposo (a), fecha que contrajo matrimonio, y fecha del divorcio)
Nombres, Apellidos, Lugar de Nacimiento y Fecha de Nacimiento del Cónyuge
Posible fecha de Viaje y lugar de Visita en los Estados Unidos
Si alguna vez le han rechazado la Visa explique porque y en cual fecha
Tiene usted algún Familiar inmediato en los Estados Unidos, si la respuesta es afirmativa escribir Nombres, Apellidos, Estado, Dirección Exacta, Correo, Teléfonos, ¿Es Ciudadano Americano?
Teléfono de Casa del Solicitante:
Teléfono Celular del Solicitante:
Teléfono de lugar de trabajo del Solicitante:
Correo Electrónico del Solicitante
Ha Ingresado alguna vez a Estados Unidos
En caso de renovación y vencida la Visa, indique a continuación los ingresos a los Estados Unidos en los últimos 5 ingresos, día, mes, año y los días de su estadía. Debe consignar Copia de Visa Anterior (La renovación comprende la Vigencia hasta 11 meses desde la fecha de caducidad)
Indique Nombres y Apellidos y Parentesco de las personas que viajaran con Usted a los Estados Unidos
¿Ha perdido alguna vez el pasaporte?, Explicar cómo, si hubo denuncia y si tiene el número del pasaporte extraviado
¿Tiene antecedentes penales?, si es afirmativo explicar por qué y en qué fecha fue
¿Tiene redes sociales?, como aparece en cada una de ellas
Nombre de la Escuela, Instituto o Universidad donde estudio y dirección del mismo.
Titulo Obtenido
Año de Ingreso y Egreso (D/M/A)
Que idiomas habla
En que países ha viajada en los últimos 5 años
¿Ha cumplido servicio militar?, si es afirmativo indique fecha de ingreso y Egreso
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