Formulario Poliza de Vida •

Agente:

Compañia:

Nombre legal del aplicante:

Domicilio:

Teléfono:

WA:

TX:

Email:

D.O.B:

Lugar de Nacimiento:

Estatus Legal:

SS/ITIN:

Driver License(ESTADO):

Numero:

Estado Civil:

Hijos:

Lugar de Trabajo:

Ocupación:

Horas:

Desde cuando:

Motivo si ha trabajado menos de full time:

Ingreso Familiar:

Ingreso Anual:

Net Worth:

Tiene seguro de vida :

Si No

Compañia:

Desde cuándo:

Face Amount:

*Tiene seguro de salud individual o grupal:

Si No(SOLO PARA CA.)

Estatura:

Peso:

Padre Vive:

Si No

Edad:

Causa Muerte:

Madre Vive:

Si No

Edad:

Causa Muerte:

¿Tienes hermanos?:(COREBRIDGE):

Si No

Edad:

Causa Muerte:

¿Alguno de ellos ha sufrido problemas de salud en el corazón, en los riñones o ALS?

Si No

Detalle:

¿Alguno de ellos ha sufrido problemas de salud mental o abuso de sustancia?

Si No

Detalle:

Datos del Seguro Propuesto

Otro:

Monto:

Prima:

Permanente:

Level:

Increasing:

Monto:

Prima:

Cobertura Inmediata:

Si No

Dia de Cobro:

Nombre del Banco:

Número de Ruta:

Número de Cuenta:

Dueño:

PREGUNTAS MEDICAS
NOTA 1: Si el cliente tiene una condición consultar con su case manager para elegir la compañía.
NOTA 2: Si el cliente toma medicación debe brindar el nombre, frecuencia y cantidad (mg.)

1. ¿Ha estado hospitalizado en los últimos 5 años?:

Si No

¿Cuál fue el motivo?:

Fecha (mm/yyyy)

Lugar:

Continua con tratamiento?

Secuelas:

2. Brinde información sobre el médico primario

Nombre:

Dirección:

Ultima visita (mm/yyyy):

Motivo:

¿Resultados normales?

Si No

Detalle si la respuesta es NO:

3. En los últimos 10 años, ¿alguna vez un médico le ha diagnosticado, tratado, ha dado positivo o ha recibido asesoramiento médico por ataque al corazón o condición anormal del corazón, incluidos enfermedad arterial coronaria, ataque cardíaco, presión arterial alta o colesterol alto?

Si No

PARA PRESIÓN ALTA

a. ¿En los últimos años ha sido hospitalizado debido a la presión alta?

Si No

Fecha, pruebas realizadas, medicación prescrita, y cualquier otro detalle que sea pertinente.

b. ¿Se ha revisado la presión sanguínea en los últimos 12 meses? ¿Sabe cuál es la lectura de su presión sanguínea?

Si No

Fecha de la lectura de presión sanguínea más reciente:

Lectura de la presión sistólica en esa fecha (Rango de referencia 60-230):

Lectura de la presión diastólica en esa fecha (Rango de referencia 35-140):

PARA COLESTEROL ALTO

a. ¿Se ha controlado el colesterol en los últimos 12 meses y conoce los resultados de su última lectura?

Si No

Nivel de colesterol (Rango de referencia 80-400):

4. En los últimos 10 años, ¿alguna vez un médico le ha diagnosticado, tratado, ha dado positivo o ha recibido asesoramiento médico por diabetes, niveles altos de azúcar en sangre, prediabetes, o diabetes asociada con el embarazo?

Si No

PARA DIABETES

a. ¿Le han diagnosticado el tipo I?

Si No

Si marca "NO", vaya a la pregunta (la de embarazo). Si marcó "SI", Indique el mes y año del diagnóstico.

b. En los últimos 5 años, ¿ha estado hospitalizado por esta enfermedad?

Si No

Fecha de su hospitalización y nombre del centro:

¿Conoce los resultados de su prueba de la hemoglobina A1c (HbA1c)?

Si No

Indique la fecha:

y el valor (Rango de referencia 4-20):

c. En los últimos 12 meses ha habido sintomas o complicaciones relacionadas con esta enfermedad (. e. enfermedad renal, proteínas o glucosa en la orina, dolor u hormigueo en manos/pies, neuropatía, retinopatía, hipoglucemia, hiperglucemia, etc.)?

Si No

Detalles de sus complicaciones o sintomas.

d. ¿Le han dicho que esta enfermedad se debe a un embarazo (diabetes gestacional)?

Si No

Si marcó "NO" aquí termina el cuestionario de diabetes

Información General del Cliente

Este formulario no es Familiar cada aplicante debe hacerlo por separado.